Dr. Babak Khayatan

2734 Delta Fair Blvd, Antioch, CA 94509

(925) 778-1234

REGISTRO E HISTORIAL ODONTOLOGICO

INFORMACION DEL PACIENTE

Nombre de pila:

MI:

Apellido:

Fecha:

SS/HIC/ID Paciente:

Domicilio:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

Correo electrónico:

Sexo:

M F

Edad:

Fecha de nacimiento:

Casado Viudo Soltero Menor Separado Divorciado En pareja durante

Ocupación

Ocupación:

Empleador/Escuela del paciente

Empleador/Escuela del paciente:

Domicilio del empleador/escuela

Domicilio del empleador/escuela:

Telefono del empleador/escuela

Telefono del empleador/escuela:

Nombre del cónyuge

Nombre del cónyuge:

Fecha de nacimiento

Fecha de nacimiento:

SS#

SS#:

Empleador del cónyuge

Empleador del cónyuge:

¿A quién podemos agradecer por recomendarlo?

Seguro Odontológico

¿Quién es responsable de esta cuenta?

Relación con el paciente

Relación con el paciente:

compañía de seguros.

compañía de seguros.:

Grupo #

Grupo #:

¿El paciente está cubierto por algún seguro adicional?

Sí No

Nombre del suscriptor

Nombre del suscriptor:

Fecha de nacimiento

Fecha de nacimiento:

SS#

SS #:

Relación con el paciente

Relación con el paciente:

Compañía de seguros

Compañía de seguros.:

Grupo #

Grupo #:

CESIÓN Y DIVULGACIÓN

Certifico que yo y/o mi(s) persona(s) a cargo contamos con cobertura de seguro de y cedemos directamente al Dr. todos los beneficios del seguro, sí los hubiere, de otro modo pagaderos a mí por servicios prestados. Comprendo que soy responsable desde el punto de vista financiero por todos los cargos, seen o no pagados por el seguro. Autorizo el uso de mí firma en todos los documentos del seguro.

El dentista arriba mencionado puede utilizer mí información sobre atención de salud y puede divulger dicha información a la(s) Compañía(s)de Seguros arriba mencionadas y sus agentes con el fin de obtener el pago de los servicios y determiner los beneficios del seguro pagaderos par servicios relacionados. Este consentimiento terminará cuando se complete mí plan de tratamiento actual o un año después de la fecha de suscripción a continuación.

Firma del paciente, padre/madre, tutor o representante personal

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Indicar nombre del paciente, padre/madre, tutor o representante personal:

Fecha:

Relación con el paciente

Relación con el paciente:

NÚMEROS DE TELÉFONO

Hogar

Hogar:

Trabajar

Trabajar:

Ext

Ext:

Celular

Celular:

Trabajo del cónyuge

Trabajo del cónyuge:

Mejor momento y lugar para contactarlo:

Mejor momento y lugar para contactarlo

EN CASO DE EMERGENCIA, COMUNICARSE CON (Especificar alguien que no viva en su hogar)

Nombre

Nombre:

Relación

Relación:

Teléfono de hogar

Teléfono de hogar:

Teléfono del trabajo

Teléfono del trabajo:

HISTORIAL ODOTOLÓGICO

Motivo de la visita de hoy

Motivo de la visita de hoy:

Dentista Anterior

Dentista Anterior:

Ciudad/Estado

Ciudad/Estado:

Fecha de la última consulta odontológico

Fecha de la última consulta odontológico:

Fecha de última rayos X odontológico

Fecha de última rayos X odontológico:

Marcar "sí" o "no" para indicar si experimentó:

Mal aliento

Sí No

Sangrado de encías

Sí No

Ampollas en labios o boca

Sí No

Ardor en la lengua

Sí No

Masticación en un lado de la boca

Sí No

Fumar cigarrillo. pipa o cigarro

Sí No

Chasquido o crujido mandibular

Sí No

Sequedad de boca

Sí No

Comerse las uñas

Sí No

Acumulación de comida entre los dientes

Sí No

Objetos extraños

Sí No

Rechinar de dientes

Sí No

Encías hinchadas o sensibles

Sí No

Dolor o cansancio mandibular

Sí No

Morderse los labios o las mejillas

Sí No

Dientes flojos o empastes rotos

Sí No

Sequedad de boca

Sí No

Dolor en la boca

Sí No

Tratamiento de ortodoncia

Sí No

Dolor alrededor del oído

Sí No

Tratamiento periodontológico

Sí No

Sensibilidad al frío

Sí No

Sensibilidad al calor

Sí No

Sensibilidad a lo dulce

Sí No

Sensibilidad al morder

Sí No

Llagas o protuberancias en la boca

Sí No

¿Con qué frecuencia utiliza hilo dental?

¿Con qué frecuencia se cepillas los dientes?

HISTORIA DE SALUD

Nombre del médico

Nombre del médico:

Fecha de la última consulta

Fecha de la última consulta:

¿Alguna vez ha tomado alguno de los Fármacos del grupo denominado en inglés "fen-phen"? Esto incluye combinaciones de lonimin, Adipex, Fastin (nombres comerciales de la fentermina), Pondimin (fenfluramina) y Redux (dexfenfluramina). Sí No

Marcar "si" o "no" para indicar si ha tenido:

SIDA/VIH

Sí No

Anemia

Sí No

Artritis, Reumatismo

Sí No

Válvulas cardíacas artificiales

Sí No

Articulaciones artificiales

Sí No

Asma

Sí No

Problemas lumbares

Sí No

Sangrado anormal en caso de extracciones o cirugia

Sí No

Enfermedad sanguinea

Sí No

Cáncer

Sí No

Dependencia de fármacos

Sí No

Quimioterapia

Sí No

Problemas circulatorios

Sí No

Lesiones cardiacas congénitas

Sí No

Tratamientos con cortisona

Sí No

Tos, persistence o con sangre

Sí No

Diabetes

Sí No

Enfisema

Sí No

Epilepsia

Sí No

Desmayos o mareos

Sí No

Glaucoma

Sí No

Dolores de cabeza

Sí No

Soplo cardiaco

Sí No

Problemas cardiacos

Sí No

Hepatitis

Sí No

tipo

Herpes

Sí No

Presión sanguínea alta

Sí No

Ictericia

Sí No

Dolor mandibular

Sí No

Enfermedad renal

Sí No

Enfermedad hepatica

Sí No

Presión sanguínea baja

Sí No

Prolapso de valvula mitral

Sí No

Problemas nerviosos

Sí No

Marcapasos

Sí No

Asistencia psiquiátrica

Sí No

Tratamiento de radiación

Sí No

Enfermedad respiratoria

Sí No

Fiebre reumática

Sí No

Fiebre escarlata

Sí No

Dificultad para respirar

Sí No

Sinusitis

Sí No

Erupción cutánea

Sí No

Dieta especial

Sí No

Apoplejía

Sí No

Hinchazón de pies o tobillos

Sí No

Hinchazón de glándulas en el cuello

Sí No

Problemas de tiroides

Sí No

Amigdalitis

Sí No

Tuberculosis

Sí No

Tumor o quiste en cabeza o cuello

Sí No

Úlceras

Sí No

Enfermedad venérea

Sí No

Pérdida de peso, inexplicada

Sí No

¿Usas lentes de contacto?

Sí No

Mujeres

¿Estás usted embarazada?

Sí No

Fecha de parto

¿Estás usted amamantando?

Sí No

¿Tomar pastillas anticonceptivas?

Sí No

MEDICAMENTO

Enumere los medicamentos que está tomando actualmente y el diagnóstico correspondiente:

Nombre de la farmacia

Nombre de la farmacia:

Telefono

Telefono:

ALERGIAS

Aspirina Barbitúricos (Pildoras para dormir) Codeína lodina Latex

Anestésico local Penicillina Sulfa Otros

ACTUALIZACIONES (Completar en todas las consultas futuras)

¿Ha habido algún cambio en su estado de salud desde su última consulta odontologíca?

Sí No

¿En qué sentido?

¿Está tomando algún medicación nueva?

¿Cual?

Firma del paciente

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Fecha:

Firma del médico

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Fecha:

¿Ha habido algún cambio en su estado de salud desde su última consulta odontologíca?

Sí No

¿En qué sentido?

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