Se agregará una tarifa del 3 % a cualquier pago con tarjeta de crédito o débito. Con gusto aceptamos efectivo o cheque para evitar el cargo

El pago completo (o la parte estimada después del seguro) debe realizarse al momento de recibir los servicios, a menos que se hayan realizado arreglos antes de su cita.

Aceptamos efectivo, cheque y todas las principales tarjetas de crédito. También ofrecemos un Plan de Ahorro en la Oficina (consulte) y Care Credit, en caso de que se necesite un acuerdo de pago.

Cualquier adulto que acompañe a un menor y sus padres (o tutor) deben proporcionar el pago en el momento del servicio.

Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. Usted es responsable de saber qué dentistas participan con su compañía de seguros. Aunque hacemos todo lo posible por verificar sus beneficios y cobertura de manera precisa, usted es responsable de saber qué procedimientos pueden o no ser considerados para el pago por el seguro. No nos involucraremos en disputas entre usted y su compañía de seguros con respecto a deducibles, copagos, cargos de U&C, etc., excepto para proporcionar información factual aprobada por las políticas de HIPAA. Usted es responsable de cualquier cargo no pagado por su compañía de seguros en un plazo de 60 días

Nuestra oficina solo presentará reclamaciones a su compañía de seguros principal. Si tiene una póliza secundaria, es su responsabilidad presentar la reclamación. Se le cobrará de acuerdo con su calendario de beneficios principal.

Entiendo y estoy de acuerdo en que (independientemente del seguro), soy finalmente responsable del saldo de mi cuenta por cualquier servicio dental prestado.

Por favor, tenga en cuenta que su hora de cita está reservada exclusivamente para usted. Una cancelación tardía o una cita perdida deja un hueco en nuestro horario que podría haber sido ocupado por otro paciente. Por lo tanto, requerimos un aviso de 24 horas para cualquier cancelación o cambio en su cita. Los pacientes que proporcionen menos de 24 horas de aviso, o que falten a su cita, estarán sujetos a una tarifa por cancelación.

Como parte de ciertos tratamientos, es posible que tomemos fotografías. Estas fotografías podrían utilizarse de las siguientes formas:

1. Presentaciones en la oficina o presentaciones en conferencias académicas
2. Materiales promocionales
3. Casos "Antes y Después" en el sitio web

Al poner mis iniciales, otorgo permiso a Key West Dental Associates para tomar mi fotografía y todas las fotos siguen siendo propiedad exclusiva de Key West Dental Associates. (Opcional)

Entiendo que tengo ciertos derechos a la privacidad en relación con mi información de salud protegida. Estos derechos me son otorgados bajo la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). Entiendo que al firmar este consentimiento, autorizo que utilice y divulgue mi información de salud protegida para llevar a cabo lo siguiente:

• Tratamiento (incluido el tratamiento directo o indirecto por otros proveedores de atención médica involucrados en mi tratamiento)
• Obtención de pago de terceros pagadores (por ejemplo, mi compañía de seguros)
• Operaciones diarias de atención médica de nuestra práctica.

También se me ha informado y se me ha dado el derecho de revisar y obtener una copia de su Aviso de Prácticas de Privacidad, que contiene una descripción más completa de los usos y divulgaciones de mi información de salud protegida y mis derechos bajo HIPAA. Entiendo que usted se reserva el derecho de cambiar los términos de este aviso de vez en cuando y que puedo contactarle en cualquier momento para obtener la copia más actualizada de este aviso.

Entiendo que tengo el derecho de solicitar restricciones sobre cómo se utiliza y divulga mi información de salud protegida para llevar a cabo el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica, pero que no está obligado a aceptar estas restricciones solicitadas. Sin embargo, si acepta, está obligado a cumplir con esta restricción.

Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento. Sin embargo, cualquier uso o divulgación que ocurrió antes de la fecha en que revoque este consentimiento no se ve afectado.